Endodontie Chirugicale : diagnostic et indications

Date 7/7/2003 3:54:20
Sujet : ENDODONTIE


La solution de l'endodontie chirurgicale ne doit être envisagée qu'en deuxième intention après échec de la reprise de traitement. A titre indicatif, des études américaines (Washington Study) ont attribué l'échec des traitements canalaires aux causes suivantes : percolation 63.46%, erreur de l'opérateur 14.42 %, perforation radiculaire 9.61%, calcification canalaire 3.85 %, bris d'instruments intra canalaire 0.96%. En cas de lésion apicale, on envisagera le curetage de la lésion avec résection apicale et obturation a-retro.

L'endodontie chirurgicale est une technique qui nous permet par abord mucco périosté l'exérèse du tissus inflammatoire et la mise à plat de la zone apicale puis le scellement du système canalaire. Il est à noter toutefois que les proportions de cas de Chirurgie Endodontique ont été évaluées à 10% seulement pour l'impossibilité de traitement Endodotique contre 66% pour les accidents d'origine iatrogène. La part restante concerne le traitement des lésions apicales.

IMAGERIE EN CHIRURGIE ENDODONTIQUE
En chirurgie endodontique, le panoramique dentaire, mais surtout le bilan long cône et les bite wings, permettent le diagnostic de carie dentaire et ses complications infectieuses : granulome et kyste radiculo-dentaire. Des périapicales de différentes angulations permettront la détection des fractures radiculaire ou canaux non obturées sur les pluriradiculées.
L'examen tomodensitométrique s'averera indispensable pour mieux situer la lésion et planifier l'intervention.
• au maxillaire : l'examen tomodensitométrique différencie et positionne parfaitement les différentes racines dans l'espace. L'incidence axiale est l'examen de choix car elle permet une très bonne étude vestibulo-palatine ; d'autre part, cette analyse vestibulo-palatine est très facile, ce qui n'était pas le cas avec les autres techniques standard ou tomographique. La reconstruction coronale étudie les rapports fosses nasales et sinus maxillaire, racines à distance, à proximité ou dans le sinus maxillaire.
Devant une lésion péri-apicale, l'examen tomodensitométrique localise la ou les racines responsables. Il permet l'étude des rapports des racines adjacentes. L'extension vestibulo-palatine est très bien analysée avec état des tables osseuses de manière à prévoir l'abord chirurgical.
Enfin, les rapports fosses nasales/sinus maxillaire/canal incisif sont également très bien analysés.
• à la mandibule : l'examen tomodensitométrique situe la lésion péri-apicale dans l'espace, précise son extension vestibulo-linguale et ses rapports avec le canal mandibulaire. L'examen scanner positionne parfaitement le canal mandibulaire, ce qui est indispensable dans les résections apicales.
• limite de la radiographie : une lésion péri-apicale est généralement visible sur les clichés radiographiques standard (rétro-alvéolaire ou panoramique dentaire) lorsque la perte osseuse est supérieure à 50% ; une lésion péri-apicale peut ne pas être visible sur le cliché standard lorsqu'elle est masquée par des structures denses (corticales épaisses) ou lorsqu'elle est à développement purement vestibulaire ou palatine.


ANATOMIE ABERRANTE
On peut citer les particularités anatomiques pouvant nécessiter une intervention de chirurgie Endodontique comme suit :
-racine présentant des courbures "en baïonnette", courbe non-négociable
-Deltas apicaux (division radiculaire à l'apex)
-Prémolaire avec 2 racines dont une comporte une bifurcation
-Développement apical incomplet
-Résorption radiculaire externe
-Calcification importante obstruant la lumière canalaire
-Invagination d'une dent obturant la lumière canalaire "dens in dente" (rare). Dans ce cas les tissus minéralisés sont inversés (l'émail est à l'intérieur et la dentine à l'extérieur)
-Existence d'un 3ème canal non obturé sur les Racine Mésio Vestibualire des 46 ou 36
-Racine mésio vestibulaire d e16 ou 26 comportant un canal supplémentaire oublié
Les molaires maxillaires, les incisives mandibulaires et les première molaires permanentes présentent souvent des difficultés pour le praticien en raison de leur anatomie. Au moins 50 % des molaires maxillaires ont un second canal dans la racine mésio-buccale. Ceux qui apparaissent dans la chambre pulpaire sont faciles à obturer mais si le canal se divise vers l'apex, le diagnostic et l'obturation deviennent difficiles voir impossibles.
Pour les incisives mandibulaires heureusement que ce sont les dents les moins traitées car 2/3 d'entre elle ont 2 canaux et la moitié d'entre elles ont un deuxième foramen apical. Une angulation normale aux RX ne détecte pas ces variations. Les prémolaires mandibulaires subissent durant l'embryogénèse une invagination de la gaine de racine. Un des signes diagnostic d'une première prémolaire mandibulaire est un canal mésial. L' invagination de la racine crée souvent un deuxième canal, mais heureusement, ces deuxièmes canaux se calcifient et habituellement se ferment. Sinon il y a échec endodontique.

RETRAITEMENT ENDODONTIQUE RISQUE

Si vous avez un cas avec un inlay-core qui devrait être enlevé antérieurement à un traitement conventionnel, et qu'un telle manoeuvre compromettrait le pronostic ultime du cas (risque de fracture radiculaire), la chirurgie est le traitement plus conservateur. La Chrirugie Endodontique prend habituellement moins que 30 minutes et est est fructueuse la plupart du temps. De plus le traitement en chirurgie endodontique s'avère moins onéreux pour le patient. Il est souvent plus rapide et plus efficace de faire une apiectomie et un traitement a retro que de desceller un inlay-core ou un tenon avec les risques de fracture radiculaire que cela comporte et de devoir souvent abîmer une couronne lors du descellement et devoir la remplacer par la suite.

RESOLUTION DE PROBLEME HYATROGENE
Le seul moyen d'enlever une lime cassée dans un canal est parfois la chirurgie endodontique, si toutefois une portion de la lime ressort par le sommet apical. D'autres problème hyatrogène peuvent survenir :
1-Corniche infranchissable
2-Perforation radiculaire. Le problème réel avec la perforation de racine et la création d'un faux canal est qu'une portion du canal raciulaire vrai n'est pas remplie.(cela survient généralement en cas de courbure radiculaire prononcée et l'utilisation de lime de trop fort diamètre ou avec une pression élevée lors de la préparation du 1/3 apical) L'apiectomie permet alors une réobturation a retro de l'apex.
3-Grosse surextension de matériau d'obturation radiculaire.
Parfois les matériaux d'obturation canalaire sont insolubles et l'obturation s'avère incomplète. C'est le cas par exemple avec de vieille restauration aux cône d'argents. Dans ce cas, le retraitement traditionnel s'avère problématique. L'obturation a retro de l'extrémité apicale sera alors la solution adéquate.

DRAINAGE DES KYSTES

Pour soulager une douleur aigue si la dent a été ouverte pour le drainage et qu'il n'y a aucun soulagement. Le patient ressent toujours une douleur exquise au contact. Il faut alors faire un drainage au niveau périapical de la dent. Le pu pourra être expulsé par simple pression et le confort du patient sera immédiat.
Quand un restes patients dans autant de douleur qu'il semble n'être aucun autre soulagement. Souvent la dent a été ouverte pour le drainage, mais il n'y a aucun soulagement. La dent reste exquisément douloureuse à la touche. Après une incision, la pression sur les tissus évacuera le pus, soulageant du même coup le patient. Il est alors important de nettoyer traiter et d'obturer le canal immédiatement. Sinon cela prédisposera a des infections futures du périapex. Si le patient est au stade de la cellulite, ce n'est pas le moment pour une chirurgie endodontique. L'anesthésie locale ne marchera pas parce que le PH est tellement bas. Si vous faites une incision, rien d'autre ne viendra que du sang. Les tissus se manipuleront comme du caoutchouc très dur. Le patient devra alors être placé sous traitement antibiotique jusqu'à ce que l'œdème diminue de volume.
La notion la plus incomprise en chirurgie endodontique est idée selon laquelle le kyste devrait être enlevé complètement pour promouvoir la guérison. En réalité, si le problème de l"infection du canal radiculaire est résolu, alors le kyste s'éliminera progressivement de lui même dans la plupart du temps.. Donc, une énucléation du kyste à100% n'est pas nécessaire. De plus, si le kyste commence à empiéter sur des zones anatomiques nerveuses sensibles, une portion seulement devra être enlevé attentivement. D'autre part si l'apex n'est pas obturé, le kyste ne se résorbera pas. Si un kyste est enlevé, il devrait l'être envoyé pour une biopsie. Le drainage peut se faire par voie muqueuse grâce à une simple incision mais dans certains cas on devra procéder à une trépanation corticale. mais dans certains cas on devra procéder à une trépanation corticale. Si c'est le cas, il faudra procéder à une mesure radiographique précise de la situation de l'extrémité apicale de la dent et procéder à un transfert de ces mesure en bouche pour décider de l'orientation adéquate de la perforation corticale.

FRACTURE RADICULAIRE
Elle sont difficile à diagnostiquer mais on trouve souvent en plus, une poche parodontale profonde. Il est possible de faire une résection au niveau de la fracture. Lorsque le fragment est enlevé, la proche disparaître progressivement. On peut dans certains cas utiliser le soulèvement du lambeau comme un moyen de diagnostic très efficace. La cause du problème sera alors visible immédiatement et le cas pourra alors être traité.

Références :
Cours Univeristaires
U.S Prosthodontic Navy Courses - Endodontic Surgery : Dr J. D. Allemang
QualityDentistry.com