INSTRUMENTS BRISES EN ENDODONTIE (Dr Serge BAL)

Date 2/2/2006 12:04:21
Sujet : ENDODONTIE


Compte rendu de la conférence "Alpha Oméga du 3 Février 20h30 à Nice. Hotel West-End)
L'orateur était le Docteur Serge BAL de Lyon Endodontiste exclusif à Lyon.
A la fin de la conférence, sous la forme de questions à l'orateur, des points intéréssants ont été abordés quand à la pratique endodontique.


Introduction :
UN CAS MALENCONTREUX (plsuieurs instruments brisés les uns à la suite des autres)
Dans le canal distal un Ni-Ti à été fracturé.
Quelqu'un a essayé de l'enlever et (c'est souvent le cas a cassé un deuxième Ni-ti...
Un autre confrère a tressé 3 instruments pour faire un système de préhension mais c'est un échec et... il y a 2 Niti et 3 instruments dans cette racine.
et on va réussir à les enlever !

Il FAUT D'ABBORD COMPRENDRE !
-A quel niveau du canal il s'est brisé ?
-Pourquoi il s'est brisé ?
et enfin :
-Comment le retirer ?

I POURQUOI
On dit "l'instrument s'est brisé" c'est une remarque un peu hypocrite ! Il ne s'est pas brisé tout seul, c'ets pour le patient qu'on dit cela car c'est "nous" qui l'avons brisé !
Il faut reconnaitre l'instrument, reconnaître la dynamique de l'instrument
Il se peut qu'on l'ai vissé car il ne travaille qu'en traction. Par exemple, le lentulo est une vis sans fin, il faut le visser pour le sortir. Un thermocompatecur c'est le même principe ...

Les causes de fracture :
- usure de l'instrumenet
- fatigue de l'alliage (entre 5 et 10 utilisations maxi)
- mauvaise utilisation
- accès incorrect
- l'anatomie canalaire défavorable

II OU ?

Les types de fracture :
Fracture longue : si la pointe de l'instrument est coincé à l'apex, c'est que le canal n'a pas été suffisament préparé.
Fracture courte : signe une mauvaise cavité d'accès

Il faut donc savoir où l'instrument s'est brisé, avant, pendant, après
On fait ensuite le pronostic...

-avant la courbure : le pronostic est bon
-dans la courbure : le pronostic est plus compliqué à dire : d'excellent à médiocre... est ce qu'il y a une petite porion, est ce que de l'acier ou du Ni Ti etc... en fonction de différents paramètres on pourra faire un pronostic.
-après la courbure le pronostic est délicat voir difficile, médiocre, mauvais...



III COMMENT LE RETIRER ?

ACIER Ou NITI ?
Un Niti obture complètement la lumière canalaire et est plus difficile à retirer.

1°) INSTRUMENTS EN ACIER
protocole :
-technique By PAss
-EDTA ramolie la dentine parétale
-Solvants : pour dissoudre la pâte
-Ultra son ; générateur sophistiqué comme le PMAX
-Des pince de préhension la trouusse de MAsserann ou sa copie l'IRS
-des aides optiques puissantes : les loupes ne sont pas suffisante mais un microscope opératoire ne sert à rien après une courbure.
-Et du temps...

CAS CLINIQUE
On a un instrument brisés
On doit d'abord retoucher la cavité d'accès
Une fois qu'ele est recalibré
On prend ensuite une lime 8 10 par et par mouvemnet de reptation on va aller quasiment jusqu'à la LT.
On doit aller plus loin que l'instrument
On doit aller avec un 10 15
On peut s'aider avec une lime ultra sonnore sous irrigation abondante à faible puissance (mode enodon c'est ELS ou STELEC)
On peut irriguer classiquement à la seringue



2°) LES BOURRES PATES
Pour les enlever il faut...
Solvants
concept by pass
du temps...jusqu'à 6 heures en 4 séance d'une heure 1/2

ca peut être le plus difficile à enlever, on croit toujours qu'il va venir...

Reptation dans la pate et le solvant plus rinçage et on continune
Puis mouvement de traction


3°) LES RACLEURS OU GIROFIL
Il a été vissé on a été au dela de la limite
Protocole : on a besoin :
-Solvant et/ou chléteur EDTA qui permet de ramolir la dentine
On s'en sert de façon extemporanée et pas en interséance !)

-Pince de préhension
et toujours pareil
Avant la courbure : exellent pronostic
Dans la courbure : pronostic très variable
Après la courbure : le pronostic est très aléatoire on ne peut pas utiliser de microscope il faut travailler à l'aveiugle


4°) LES TIRE-NERFS
Il faut beaucoup de temps.
On voit un tire nerf dans une double courbure qui n'a rien à y faire. La cavité d'accès doit etre agrandi
Il faut précourber utiliser plein de lime 8 et 10

IV LES TROUSSES ET SYSTEMES

1°) LA TROUSSE DE MASSERANN
il date de 1956.
il coute une fortune, ce sont des instruments de précision.
les forets trépans peuvent être utilisés sur clé ou contre angle.

Le foret sert à dégager la dentine autour de l'instument.
On coupe à l'envers.
Une fois qu'on a fait une gorge on prend la pince d préhension.
L'insrment rentre, le pointeau va venir se visser
Récemment MicroMéga a sorti un micro kit Masserann avec le minimum des instruments nécessaires.

Protocole :
-Foret de Gates Modifié
-On fait une petit PLATEFORME sur la tête d'linstrumeent
-foret trépan
-tourner en sens anti horaire sur contre an gle ou clé
-Une fois la gorge faite, on utilise le tube creux
-le pointeau est une pince de préhension qui va récupérrer l'instrument.

Pour enlever un lentulo
On prend un Masserann et on visse...

2°) LE SYSTEME IRS DE DENTSPLY
Mis au point par Cliff Ruddle
C'est la copie du Masserann
Ici, au lieu d'avoir un étranglement on a une petite fenêtre
il faut savoir que tout au début MAsseran avait décrit sont système avec ces même petites fenètres

(méthode particulière d'un confrère à Bern : Aiguille hypodermique avec racleur de l'autre coté et cyanolite pour créer un étranglement ...)

Comparaison entre les deux système :
-Masserann : plus résistant mais plus délabrant
-IRS : incovénient : fragile quasiment à usage unique. Dans l'IRS on a que des pinces. Il faut utiliser des ultra sons ou des GAtes.

3°) LES INSTRUMENTS EN Ni-Ti
Un Ni-Ti se fracture car on ne respecte pas le protocole ou qu'on met trop de contrainte ou de façon instante (vite ralenti) ou encore parce que l'intsrulenet a été coincé, parce qu'on a une anatmoie défavorable.
L'alliage peut être fatigué.

Comment le retiore t'on ?
Protocole : il faut
-Degré de liberté
-Ultra son
-du Temps

Penser aussi à la prévention pour prévenir la casse !

Avec un foêt de Gates 3 sur contre angle. On peut l'user avec une fraise boule sur turbine et le limer jusqu'à la moitié
On crée un foret de gates mofifié ave cun petite plaeforme qui va nous permettre avec des insert ultra sonor. On peut créer une petite gorge.
L'avantage c'est qu'on voit ou l'on est , on est plus précis;
à ce stade soit l'instrument part tou seul, soit on prend une pince de préhension et on visse on dévisse.
Après cela on va repréparer et effacer cette petite plateforme de centrge
Avec le Gates modifié, on doit travailler à sec sinon on ne voit plus rien
Il faut souffler (assistante)

Variante de la technique de la plateforme.
-Gates modifié
-avec un Insert 18 D de Satelec ou Instert ET 25
-l'embout est plat et permet de voir beaucoup mieux où on est avec le microscope


Si il se trouve après la courbure.
protocole :
-plateforme de centrage au Gates modifié
-insert ET 25
-à puissance moyenne sur Satelec ou Pmax
-pas trop vite sinon l'insert "explose"

CAS CLINIQUE
Exemple : un Ni-Ti casse au niveau d'une triple courbure d'1 ou 2 mm au niveau du canal Mésio Lingual d'une 6 mandibulaire.
Avec un peu de chance on espère avoir une seule sorti formainal comune donc le "by-passer" par l'autre canal.
Il faut respecter la double courbure et avoir un peut de chance...



V AIDES VISUELLES : LOUPES OU MICROSCOPE
Elles rendent de grand service mais limité à grossissmeent 6
Sous moicroscope on est à 26 pour travailler.
Pourquoi les ophtalmo utilisent un microscope et pas des loupes d'autnat plus que l'oeil est plus grand qu'une dent ?
Tout simplement parce qu'on ne fatigue pas les yeux avec un microscope.
L'âge venant on compense les difficultés de vision et on va les mettre un peu pour tout par solution de facilité.
Mais les microscopes nécessitent un travail à 4 mains.

VI COMPLICATIONS
-L'instrument peut se recasser
-Ne sort pas
-est déplacé à l'apex
...

CAS CLINIQUES: un instrulent s'est cassé car la patient a mordu sur le contre angle...

L'instrument est vissé dans le mésial
on fait un première plateforme...il casse
une deuxième et il repasse
et ainsi de suite jusqu'à 4
et humour, il sort et repasse dans le canal distal
mais on arrivera à l'enlever


CAS CLINIQUES :
Pour enlever un trermocompatcter, on prend un Masserann.
On visse pour sortir l'instrument brisé.

CAS CLINIQUES :
Si il est trop près du périapex, il ne faut pas y aller sinon on casse la racine
On le noie dans la gutta

CAS CLINIQUES :
Un bout d'instrument NiTi est repoussé dans le périapex.
Avec l'étanchéité de l'obturation on peut laisser en place et "wait and see" si pas de sumptome

CAS CLINIQUES :
Une patiente qui a des symtomes
-Chirurgie endodontique
-MTA (Pro Root de Maillefer) a retro
-il se foule très mal il faut vraiment le fouloir adapté au calibre.


CAS de COMPLICATIONS (quand tout arrive en même temps...)
Fracture de 3 gutta condensors
On détourne avec l'ET 25 pour préparer la gorge
On utilise un IRS mais la fenêtre se fracture car c'est une zone de fragilité importante
C'est un thermo compacteur de gros calibre. Il ont cassés car il tournaient à l'envers...
Il faut utiliser un Masserann et faire plusieurs plateforme.
Sur cette patiente qui a cette seule dent soignée on est dans du hyatrogène



CONCLUSION
-comprendre pourquoi et comment
-le protocole de dpose en focntiond e l'instrumenet
-intéret majeur du microscope opératoire
-Intétret mageur des ultra-sons (Cf le système Pmax et son concurrent de chez Satelec qui possèdent une fonction "Endo")
-Intéret des pinces de préhension
-prévention : on le dira jamais assez, un peu de précaution évite la casse.

Rester modeste, la dépose des instruments fracturés n'est qu'une "tentative de dépose", on n'a pas de baguette magique car on n'a pas encore de fournisseurs qui en propose (des baguettes magiques) ...

QUESTIONS AU CONFERENCIER

a) le CAOH 2
Hydroxyde de Calcium : produit américain : utiliser le Temp canal(r) de PULPDENT(TM) sur bourre pâte.
On change le CaOH2 tous les 1 à 3 semaine. On peut ne pas le changer du tout
(note de Dentisfuturis : on change le CaOH2 lorsqu'il n'est plus radio opaque c'est à dire lorsque la lumière canalaire redevient visible (canal radio clair). Autrement avec du CAOH2 le canal a à peut prêt l'opacité radiologique de la dentine)

b) les cônes de Roeko Attention : les cônes de Roeko (TM) à base de Caoh2 ne marchent pas...
Certaines bactéries sont résistante à l'hydroxyde de Calcium et mettre de la chlorexidine
Si la lésion est giuéries entre 6 et 18 mois semon les patient on peutCertaines études on montré que ça guérissait à mois et que ça rechutait après à cause bactéries résistantes

c) Remarque intéréssante d'un confrère : "en utilisant les processus électrogalvaniques (électrophorèse) d'il y a 30 ans et un peu tmber en désuétude on a des résultas spectaculaires pour les lésions de l'apex. L'électrogalvanisme dissocie l'O2 et Hydrogène qui va assainir le milieu C'est dans le cas d'un apex non obturé"

d) à propos du laser Le laser, question d'un confrère: "par un tir laser il paraitrait qu'on peut chauffer ou contracter le métal et que celui ci sauterait ... "
réponse : En réalité Le Niti fond à 1800° et on est loin de la biocompatibilité
De plus le laser tire tout droit et les canaux sont courbes...
Et en plus le laser est renvoyée dans le microscope !
En réalité les études montrent que le laser potentialise l'effet de l'hypochlorite et sert surtout pour la désinfection...

e) les microscopes
Il existe 3 type de microscopes
-Le plafonnier c'est lourd
-le mural
-le statique sur roulette mais plus on les bouge et plus on les fragilise donc il ne faut pas les bouger

Bonne qualité : le Zeiss
Eviter les marques des "pays en voie de développement"...

Il faut travailler avec des lunettes si on est astigmate.
Le microscope corrige tout sauf l'astigmatie...